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德国:心内科心理科“联姻” 打通患者身心二脉
    心血管病人的心理问题在世界范围内越来越受到关注和重视。目前,随着双心医学在国内临床的广泛开展,如何规范势在必行。德国的双心模式无论从病房设置、诊治模式及流程,还是团队建设方面都取得了卓越成效。

德国模式

德国的双心病房主要设置在哥廷根大学,该大学位于德国西北部下萨克森州南端的大学城的哥廷根市,是德国的一所世界顶尖的综合性大学,有非常高的学术地位和科研实力。

  • 双心病房设置

德国有专门的心脏心身病房,和由各种不同专业人员组成的综合性心脏康复中心。德国哥廷根心脏中心于2009年成立了双心跨学科病房,建立了一个横跨心内科和心理科的病房。该病房设有20张床位,其中有18张双心床位和2张心内科床位。为了方面患者,紧邻心内科病房。

  • 双心团队

该病房的医护团队由心内科医生及心理咨询师组成。其中年轻心内科医生作为团队主力,高年资心内科医生负责会诊联络及督导,心身科团队(内科及心理学专家)负责心内科病房的会诊联络,高年资的心身科医师作为心内科的附加咨询顾问。

  • 双心诊治模式及流程

双心病房收治来自门急诊和私人诊疗机构的病人。一般来说,心内科的病人,有的是由于严重躯体疾病导致的心理障碍,而一部分是因精神心理问题导致的躯体症状,使得他们反复于各个科室求医而无果。这两种病人在封闭式的精神卫生中心或者心理咨询中心的治疗效果都不甚理想。前者由于严重的躯体疾病,精神科无法处理,而后者由于对自己心理问题的否认很难让其服从精神科的治疗。而双心病房收治的病人既可以得到心血管病的治疗,同时也会获得心身及其他心理相关的治疗。

病房收治的患者一般治疗周期为1~6周。在此期间患者能够获得全套医学及心身医学的诊断及治疗。

心内科的患者通常伴有一系列心理问题,这对疾病的预后有很大的影响。为了改善患者的预后及生活质量,医生将心理治疗作为治疗的一部分,患者接受心理治疗,如个人访谈及认知行为治疗,每周两次,互动小组每周3次,心理健康教育每周1次,个人和团体艺术治疗每周1~2次,个人和团体理疗每周3次。如有指征,指导患者进行日常步行及肌力训练。渐进式放松训练每周5次。对有指征的患者,也可进行生物反馈治疗。这些治疗密集嵌入患者的整个住院过程。在心理障碍治疗方面,也会采取一定的药物治疗,但是相对较少。医生护士每天查房2次,密切观察患者情况,及时处理不适应及激进和负性的情绪。而日常生活由护士和社工给予支持。

  • 双心团队的合作模式

护士是从心内科和心理科团队中精心挑选的富有激情和动力的专业人员。年轻和年资高的医师组合,同时还有心理治疗师、专门的艺术治疗师、理疗师。

在整个治疗团队成员之间,大家保持着非常密切的通信联系,每周会进行案例讨论及治疗督导。护士、治疗师还有患者被邀请汇报个案,反馈治疗经验及心得体会,用于以后的治疗。在此过程中,患者也可以了解医生的工作流程,从而能更好地理解并配合医生的工作。而高年资心内科医生对案例情况进行督导,互取所长,共同学习。护理团队内部每月会有一次例会汇报情况。大家共同努力为病人营造一个积极的环境。

  • 反馈小组讨论

患者经过一段时间治疗以后,医护人员经评估发现,患者的抑郁、心脏各项指标及生活质量都有了显著改善。并且随着治疗时间的延长,患者的情况还会不断好转。

  • 双心临床规范培训

上海同济大学附属同济医院心内科和德国心身医学教授联手,制定了相应的双心临床技能的规范化培训课程,以后将在每年10月中旬举办国家级继续教育学习班,注重实际操作技能的规范培训,以期为我国的双心临床更加规范有度尽绵薄之力。

从德国模式该借鉴什么

筛查诊断篇

心脏科医生应学会正确看待心理学量表,发挥其应有的作用。非专业医生可将此用于筛查识别,并教会病人自我探究。

我国心血管门诊心理处方建议专家共识推荐:

简短三问法:

1.是否有睡眠不好,已经影响白天的精神状态或需服药;

2.是否有心烦不安,或对以前感兴趣的事失去兴趣;

3.是否有躯体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。

我国心血管门诊处方建议专家共识推荐使用《躯体化症状自评量表》,对患者进行心理测评。

治疗篇

治疗态度:医生应以“生物-心理-社会”视野去很好地理解病人的行为等,从而全面了解病人的疾病和不适应之处。另外,要了解他过去的心理社会压力,病房医生应该提供给患者定期的小讨论。医生不应只关注疾病本身,而是应关注其身心状态,给患者以共情和情绪支持,让患者对自己的身体表现、自恋或憎恨有一定的体验。最终目的是为患者提供安全感和减少恐惧,从而增强其对治疗的信任。

以下措施被证实有效:

1.针对心血管危险因素的认知行为训练计划,以减少压力和促进行为健康认知;

2.通过心理治疗减少CDA相关的危险行为和个性,如压抑、愤怒、社会孤独等;

3.抑郁的心理治疗和抗抑郁药物治疗。

团队建设篇

心脏科医生需要心身医学知识和技能。抑郁和焦虑是冠心病的危险预测因子,而且在ICD植入、慢性心衰和心脏手术前后的患者也常常并存。早期识别和充分治疗这些情绪障碍非常重要。国际建议如下:

(1)在开始诊断和定期随访中请通过个人访谈或标准化量表询问患者的情绪(焦虑和抑郁)和社会问题。

(2)对中重度障碍的病例,初诊医生不能给予足够有效的治疗时,应和专科医生,如应激应对技师、心理治疗师等商讨,是否加抗抑郁药。为了提高疗效,心脏科医生应做到向患者解释疾病的典型经过,激励患者配合治疗:改变生活方式,增强体育锻炼,进行自我疗愈,提高治疗依从性。若疾病影响到患者的生活质量,医患双方可进行讨论。

结语:双心医学是新的跨学科的专业化服务,能够实现病人照护的无缝隙,促进病人的早日康复。相较德国的“双心”模式,国内还有很大差距。也许我们在硬件上很难短时期达到,但我们可以吸取他们先进的理念,完善广大双心医生的知识体系和心身医学技能,清楚何所为何所不为,从而使大家的沟通技巧、干预时机以及干预手段的选择等更加规范、有效,以解决我国心血管病人庞大而心身医学专业人员相对严重不足的窘况,以规范、严谨的双心模式促进心脏病人早日康复。


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